提取手术的主要挑战之一是术前对成功取精的预测。已经提出了许多预测标志物或模型，例如组织学，FSH或其他激素水平和睾丸体积，其疗效值存在争议。

  无症被定义为中没有。所有病因均可分为分泌性和阻塞性无症。阻塞性无症的一些情况适合手术再通以恢复自然生育能力。相反，在非阻塞性病因、无法治疗的阻塞性无症以及存在女性因素的情况下，卵胞浆内单注射 （ICSI） 的提取技术是达到父子关系的唯一治疗选择。临床男科医生的作用是为这对夫妇提供最佳治疗选择：ICSI的药物或手术治疗或提取。

  无症被定义为中没有。将标本离心15 min即可确诊，至少应检查间隔1周以上的份样本[ ]。 无症应与隐症区分开来，隐症是指离心后存在稀有线）和无症，前者定义为性高潮期间绝对没排放。

  虽然已经描述了许多无症的原因，但所有病因都可大致分为睾丸前、睾丸和睾丸后疾病：

  在大多数情况下，评估临床和实验室检查结果，包括量、睾丸体积、可触及输精管和血清 FSH、LH 和抑制素 B 水平，将有利于区分这三类药物。

  非阻塞性无症 （NOA） 或分泌性无症，由生成障碍（睾丸前和睾丸病因）引起。

  阻塞性无症（OA）由于沿精道的阻塞，导致中绝对没（睾丸后病因）。

  无症在一般男性人群中的患病率约为1%，在不育男性中为10%-15%[ 2 ]。OA和NOA的患病率是可变的，取决于地理区域和作者。然而，NOA是无症的根本原因（60-75%）。在考虑生育预后时，OA显示出更有利的结果。

  这是NOA的一个非常罕见的原因（1%）。该病症的特征是由于下丘脑或垂体功能障碍导致的分泌减少。 HH 可识别先天性和后天性病因。先天性HH可以是特发性的（1/3的病例）或由于遗传综合征（卡尔曼综合征，普拉德-威利综合征）。获得性 HH 可能由垂体病变（肿瘤、肉芽肿、脓肿）或损伤（照射、创伤、手术）、违禁药物摄入（合成代谢类固醇、阿片类药物）、酗酒、高催乳素血症和铁超负荷引起。 这种情况能够最终靠由（hCG，FSH），雄激素或GnRH给药组成的药物医治来治疗。治疗管理取决于患者对未来生育能力的渴望。单独使用雄激素替代（睾酮）适用于已经有孩子或不想生育的男性。相反，在愿意成为父亲的男性中，必须单独使用人绒毛膜（hCG）或与促卵泡激素（FSH）联合治疗以刺激发生。

  在几乎所有的NOA病例中，缺陷都处于性腺水平。发生的内在疾病来源于基因突变、药物的促性腺毒性作用、睾丸未降、精索静脉曲张诱发的睾丸损伤、睾丸扭转、睾丸炎和特发性原因。尽管确定确切的病因是可取的，但随后的常规药物或手术治疗无效，取精是唯一的选择。

  染色体改变是无症最常见的遗传原因（15%）[ 3 ]。已经确定了几个条件： 克兰费尔特综合征是不育男性中最常见的数字染色体异常，发生率为1：500[ 4 ]。它的特征是X染色体多体性（47，XXY），即使也描述了嵌合体（10%的病例）。受影响的男性表现出小而硬的睾丸、无症和高水平的和低睾酮水平;经典表型的特点是身材高大。 47， XYY综合征由减数分裂期间父系不分离引起，发生于1：1000男性[ 5 ]。患者表现为身材高大、无症，血清睾酮水平正常。 Y染色体微缺失是由定位在AZF区（Yq）的基因突变引起的。由于AZFa、AZFb和AZFc位点的突变，已经确定了三种不同的形式[ 6 ];AZFa和AZFb位点完全缺失总是与发生缺失有关，随后生育预后较差[ 7 ]。

  药物（化疗药物、放疗剂、雄激素或抗雄激素药物）或环境毒素（杀虫剂、溶剂）可直接损害睾丸中的生殖细胞或导致塞尔托利细胞功能障碍[ 8 ]：在任何情况下，发生都会受一定的影响。许多患者在数月或数年后回到正常状态的产生;然而，在某些情况下，无症是永久性的。

  也被定义为隐睾症，它是一种以胚胎发育过程中睾丸/睾丸未降进入阴囊为特征的病症。通常，睾丸留在腹股沟管（70%）或阴囊前区域（20%）;在这一些状况下，20-40%的患者生殖细胞计数受损。相反，如果发生腹内潴留（8%），90%的病例记录发生功能障碍。不孕的可能性与双侧性和保留程度相关。

  精索静脉曲张在确定无症中的作用任旧存在争议。在大多数情况下，这两个条件是伴随的，没有直接相关。然而，一些作者报道了精索静脉曲张治疗对无患者的有益效果，矫正后中出现。特别是，当存在发生功能减退的组织学诊断时，这种改善似乎更有可能[ 9 ]。 对于无精索静脉曲张有临床意义的无其他明确病因的无症患者，目前的实践是安排双侧TESE进行搜索、冷冻和组织学评估，在特定病例中同时或延迟精索静脉曲张矫正[ 10 ]。

  不幸的是，在近50%的NOA中，无法确定无症的病因。在许多情况下，有几率存在未知的遗传或先天性缺陷或先前暴露于毒素。

  附睾中绝对没，发生保存是孤立形式的极其罕见的情况，通常是由于先天性畸形。最常见的是，它与炎症或感染从而引起的附睾梗阻有关。

  这种情况经常在无症患者中被诊断出来（30-67%）。先天性梗阻可能继发于双侧输精管发育不全（通常与囊性纤维化基因突变相关）或杨氏综合征。获得性形式主要是由于性传播感染（淋病奈瑟菌、衣原体）或医源性（输精管切除患者的附睾小管爆裂、附睾抽吸后纤维化、鞘膜积液修复或睾丸固定术）。

  1%的不育男性和多达6%的阻塞性无症患者存在先天性双侧输精管缺失[ 11 ]。有两种可能的机制导致这种情况：

  囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变。已有800多种不同的突变被报道，但外显子10（delta F508）缺失是高加索人群中最常见的突变[ 12 ]。80%的先天性双侧输精管缺失患者和43%的单侧输精管缺失男性检测到CFTR基因突变[ 13 ]。

  肾系膜导管分化异常[ 14 ]。妊娠 周前对 Wolffian 导管的任何损伤都可能损害泌尿道和生殖道的形成，包括部分附睾再生障碍、精囊再生障碍或尿道下裂，这可能会引起量低。次要发现包括同侧肾发育不全，对于单侧或双侧输精管缺失且无 CFTR 基因突变的患者，一定要进行影像学检查确认。

  CBAVD的临床特征包括睾丸体积正常，发生正常，FSH水平正常。附睾始终存在，但仅偶尔发现体和尾部。精囊通常不存在或萎缩，但也可能增大或囊性。可以很容易地从睾丸或附睾中取出。

  血管梗阻病因包括输精管切除术、腹股沟或阴囊手术（如疝气成形术或鞘膜积水切除术）、感染或创伤。手术疝修补术中输精管的意外损伤是梗阻的常见原因。通过与网状物接触诱导的纤维化也可以被卡住。然而，梗阻的最常见原因是输精管结扎术进行选择性绝育[ 15 ]。当检查显示睾丸体积正常且附睾饱满而坚硬时，怀疑该诊断。

  管梗阻（EDO）是男性不育的罕见原因（ 1-5%）[16 ]，占OA梗阻形式的近10%。其特征是17个或个管阻塞，可能是先天性的或获得性的[ ]。 EDO的先天性病因包括ED的先天性闭锁或狭窄和前列腺囊肿（盍丘管、苗勒管和沃尔夫芬管囊肿）。获得性病因包括继发于长期导尿的医源性创伤、盆腔或膀胱出口手术或盆腔创伤、感染性病因、结石和前列腺脓肿，这些都可能会引起结石、炎症和瘢痕形成[ 17 ]。 双侧完全性EDO的特征是低容量（1.5mL），低pH值，在正常激素值的条件下，射中没有果糖。在部分梗阻的情况下，患者可能患有低正常体积和低正常pH值的少症（OAT）。除不孕外，其他症状可能包括加剧的盆腔或阴囊疼痛以及罕见的血精症。精囊检查通常显示扩张。 在没有解剖梗阻的情况下，器也许会出现功能障碍性排尿，但无躯体梗阻[ 18 ]。

  虽然这些代表了男性不育的相对不寻常的原因，但障碍包括各种需要个体化治疗的疾病。任何量低或无的患者均应怀疑功能障碍。逆行可以定义为在时异常向后流入膀胱;病因可能是医源性手术后、解剖学、神经源性、药理学或特发性。通过在后尿液分析中发现来诊断。

  无症评估的第一步包括详细的个人病史：儿童疾病（隐睾症、睾丸炎、睾丸扭转）、既往睾丸创伤或手术史、放疗史或药物医治史。

  一般检查可以揭示典型的表型（克兰费尔特综合征、卡尔曼综合征），并允许性发育评估。应评估睾丸的稠度以及附睾、输精管和精索静脉曲张的体积和是否存在。

  基于血清睾酮和FSH水平的内分泌评估有助于诊断大多数有临床意义的内分泌疾病。如果睾酮水平低，应做全面评估，包括游离睾酮和总睾酮、促黄体生成素 （LH）、催乳素 （PRL）、抑制素 B 和雌二醇水平。 分析能够最终靠评估体积、pH 值和果糖来揭示无症的性质。量是评估无症患者的重要工具，考虑到主要是由于精囊的产生，可以区分远端精道梗阻和近端精道梗阻。

  建议对无症患者进行核型、Y 染色体微缺失和 CFTR 基因突变评估。特别是，当怀疑NOA时，一定要进行核型和染色体Y微缺失评估，并且在任何情况下都必须在辅助生殖技术之前进行。相反，建议对梗阻患者进行 CFTR 基因突变筛查。当安排辅助生殖技术（ART）时，筛查应扩展到伴侣，以确定新生儿发生囊性纤维化的风险。

  睾丸超声可增加有关睾丸组织架构、睾丸体积、附睾方面和是否存在精索静脉曲张或难以触及的肿瘤的信息。 当怀疑量≤1.5mL且怀疑EjDO时，TRUS可能有用：当精囊宽度为1.5cm，管直径为2.3mm时，或观察到囊肿或导管钙化时，应怀疑梗阻[ 19 ]。然而，TRUS对EjDO诊断的特异性并不高：根据TRUS结果，只有50%的男性需要手术。 磁共振成像 （MRI） 显示对软组织和囊性病变有益;但是，它昂贵，耗时，并且精度不高于TRUS[ 20 ]。

  镜造影、血管造影、睾丸细针抽吸、开放睾丸活检和经尿道囊肿抽吸可用于确诊。今天，它们几乎不用于纯粹的诊断目的。

  手术矫正，目的是恢复自然生育能力，让这对夫妇自然受孕。在选定的OA病例中，这是一种有效的，通常是首选的选择。

  用于辅助生殖技术 （ART） 目的的提取。在NOA和许多OA的情况下，这是唯一的选择。

  当存在附睾或血管梗阻时，应将这种方法视为首选。附睾远端尾部是进行吻合的最佳部位，因为在此水平存在更坚固的小管，并且留下长长的附睾小管用于成熟和运动获得。然而，多灶性附睾梗阻要求在所有梗阻部位近端进行吻合。通过在开放的附睾小管中发现全来证明近端通畅。因此，在手术室中需要用于识别抽吸液中的标准显微镜。 手术技术包括在阴囊前侧开3-4厘米的垂直切口，最好在正中裂口以暴露睾丸。输精管被识别并在附睾尾部附近横断。已有几种技术可用于显微外科血管附睾吻合术，包括端对侧肾小管血管造瘘术、三角测量术和肾小管肠套叠术[ 21 ]。然而，首先由Thomas描述的端对侧吻合术是目前最常用的技术。它包括附睾小管的1-2毫米切口，然后是两层显微外科吻合术：4-5条中断的10-0尼龙缝合线尼龙缝合线，用于外层肌肉层（图）。 15.1 ）。

  尽管手术显微镜代表了执行该手术的黄金标准，但已经提出了机器人辅助手术，但目前其使用并不广泛[ 22 ]。

  它包括切除梗阻节段后血管残端的端到端吻合术。可进行阴囊、腹股沟或耻骨下切口[ 23 ]。应在不影响血管形成的情况下充分活动血管，以确保无张力吻合。然而，在沿血管存在多灶性梗阻的情况下，不需要再通。 大多数外科医生使用Silber描述的两层显微外科吻合术进行血管造瘘术。与血管附睾造口术技术一样，该手术包括在输精管内粘膜边缘进行5-6条中断的10-0尼龙缝合线，然后在外层肌肉层进行10-12条额外的中断9-0尼龙缝合线 ]。还报道了使用间断9-0尼龙缝合线穿过输精管粘膜和肌肉层的改良单层吻合术[ 25 ]。同样，还提出了机器人血管造瘘术，效果明显良好，成本非常高（视频 15.6 ）。

  显微外科两层血管造瘘术 睾丸残端中回收的质量是最重要的结局预测指标，应考虑将其用于评估最佳手术方法。睾丸血管液已根据的质量进行分级，具体如下：

  1-4级应行血管造瘘术[ 26 ]。对于 5 级血管积液，如果积液呈水样且大量，应进行血管造瘘术。如果液体粘稠且呈乳状，血管造瘘的成功率较低，应考虑血管附睾造口术，尤其是当放大显示附睾变色或硬化区域（由于背压导致小管破裂）或小管塌陷和扩张之间的界限时。 其他需要考虑的变量包括梗阻间隔、睾丸血管残端长度、是不是真的存在肉芽肿、既往输精管切除术逆转术和外科医生技能[ 21 ]。 机器人辅助阴囊或腹腔内血管造瘘术作为显微手术的替代方法已被应用，以消除对手术显微镜的需求[ 27 ]。

  术前评估对于确定适当的手术方法至关重要。当诊断前列腺囊肿时，应评估与管的沟通。

  当非交通性前列腺囊肿确定管的绝对外源性压迫和梗阻时，这是首选的治疗方法。经直肠通路和经会阴通路均有描述。该过程使用安装在超声探头穿刺上方的无菌一次性针头引导装置进行;在实时超声引导下将细针（20-22号，200毫米长）插入囊肿中（图）。 15.3 ）. 抽吸和分析囊液以评估的存在（400×放大倍数）。注射造影剂以确定与管的关系。如果确认非交通性囊肿的诊断（图。 15.4 ）在没有和放射成像的情况下，使用乙醇90%进行囊肿硬化。

  1973年，Farley和Barnes首次描述了ED狭窄和经尿道切除术的治疗[ 27 ]。其基础原理是通过切除管的前列腺内束或切开阻塞性前列腺囊肿来恢复精管的连续性。手术技术取决于梗阻病因。当诊断出沟通囊肿时（图。 15.5 ），其前壁使用Collings环切开，允许囊肿排空进入前列腺尿道（视频 15.4 ）。相反，在管内梗阻/狭窄的情况下，使用U形环进行“真正的”切除。事先将亚甲蓝注射到精囊中有助于在切除过程中识别管。同时进行经直肠超声控制可能有助于以安全的方式来进行手术（视频 15.5 ）。如果存在前列腺外狭窄或管闭锁延长，则无法再通，有指征[ 28 ]。 图15.5

  TRUCA：前列腺交通囊肿。经会阴细针注射造影剂显示正中前列腺囊肿与精囊和输精管连通（箭头）

  卵胞浆内单注射 （ICSI） 的取精技术是非阻塞性无症 （NOA）、无法治疗的阻塞性无症 （OA） 患者以及存在女性因素并需要用 ART 的患者的唯一治疗选择。在OA的情况下，能够正常的使用任何提取技术，无论是经皮还是开放手术（MESA;技术教育局;泰斯;PESA），有很大的可能性获得ICSI所需的材料;相反，在NOA病例中，有必要使用开放手术技术，TESE或Micro-TESE，成功几率较低[ 29 ]。

  应该注意的是，临床情况可能很复杂，最好由该领域的专家处理，特别是男性生殖道手术，无论是男科还是妇科专家。目前可用的技术包括：

  MESA过去被认为是任何OA病例中采集的金标准，因为它能够得到超过1万/mL的计数[ 30 ]。由于手术时间更长，成本比较高，原始技术今天很少采用。我们开发了原始技术的简化，称为Mini-MESA，它结合了经皮和显微外科手术的优点（x）。它通过窗阴囊切口进行，允许附睾头暴露;在这个水平上，穿刺是在直视下用胰岛素针进行的。该过程允许恢复更多的配子，为冷冻保存提供充足的材料。许多研究比较了使用新鲜取回或冷冻解冻的的ICSI结果，其中大多数研究得出的结论是，在受精、着床和妊娠率方面没有差异[ 31 ]。

  这是OA病例中最简单的经皮技术。它允许收集用于即时ICSI，有时用于一个或多个后续周期。 该过程包括用蝴蝶21G针刺穿睾丸，然后抽吸睾丸液，然后由生物学家分析以取回。通过在提取过程中保持抽吸，通常可以去除生精小管（图）。 15.6 ），将其片段化在用于提取的培养皿中（视频 15.2 ）。 图15.6

  该程序类似于TESA，仅在采样部位不同，在这种情况下，采样部位由附睾头部表示（图）。 15.7 ）. 能够得到的配子数量通常高于TEFNA技术，并且几乎总是可以冷冻样品以进行后续循环。PESA非常适合于输精管发育不全的情况及无法手术修复精道的所有其他情况。 图15.7

  这种技术是NOA的黄金标准。在这种情况下，进行手术活检，单次或多次（图。15.8 ），单侧或双侧，带窗口技术（图。15.9 ）或睾丸分娩。这样的一个过程更具侵入性，但能够得到大量的材料。因此，当存在冷冻保存的可能性、经皮技术失败后或尚未发现 OA 和 NOA 之间的鉴别诊断时，有必要进行。如果首次活检未发现，则在不同的睾丸部位进行多次活检[ 32 ]。NOA患者的恢复率约为50-60%[ 33 ]，而OA病例则所有患者的配子都能恢复[ 34 ]。适当的活检次数是可变的，但研究表明，如果存在配子，通常在前4次活检中发现配子[ 35 ]。大约一半的阳性结果病例发生在第一个样本中[ 36 ]（视频15.3 ）。 图15.8

  Schlegel于1999年提出的这种方法也称为显微解剖TESE，作为重要的创新，使用手术显微镜提取配子，与多次活检的TESE相比，成功率更高，并发症更少[ 37 ]。它包括白鞘膜的单个赤道切口和睾丸的开口;然后，使用显微手术钳和手术显微镜从睾丸实质的不一样的区域取样单个生精小管，然后送到实验室做提取。显微镜的光学放大倍率能够识别和收集更大直径的生精小管（图）。 15.10 ），更可能含有[ 38 ]。不幸的是，这种局部扩张的小管的情况是一些仅完全性发帖细胞综合征（SCOS）患者的典型特征，不幸的是，仅在30%的NOA病例中可检测到。最后，用一条缝合线闭合切口，疤痕最小（视频 15.1 ）。

  克兰费尔特患者的微 TESE。在镊子尖端之间可见扩张的小管区域 与多重TESE相比，Micro-TESE的优点是：血管损伤少、组织损失轻微、由于睾丸回缩减少导致的术后疼痛减轻，睾丸实质受压更少[ 37 ]。根据文献，在常规TESE失败或严重无症（SCOS，Klinefelter综合征）的情况下，通常选择这种技术[ 32 ， 33 ]。考虑到在大约50%的幼稚NOA病例中，在第一次活检时恢复，我们小组提出了一种“渐进的”Micro-TESE技术[ 39 ]。在全身或局部麻醉（脐带阻滞和皮肤浸润）下，进行初始阴囊窗切口，类似于传统的TESE，并从睾丸中部提取单次睾丸活检。样本立即与组织学标本一起送到生物实验室，假如发现，则程序结束。但是，如果未曾发现，则切口向赤道延伸，直到睾丸完全打开并进行Micro-TESE。通过这一种方式，可以大大节省Micro-TESE程序和随之而来的睾丸手术侵入性，并显着减少手术时间和成本。如果我们大家都认为在一次或多次Micro-TESE手术后描述了显着的荷尔蒙损伤，这是有道理的[ 39 ，40 ]。在 TESE 和 Micro-TESE期间，组织学检查也是非常理想的（每个睾丸至少一个样本）。这将为可能的再次干预提供有用的预后信息，并可能排除肾小管内生殖细胞瘤变的存在，这是无受试者中众所周知的可能性，考虑到男性不育与生殖细胞瘤形成之间的联系。

  提取手术的主要挑战之一是术前对成功取精的预测。已经提出了许多预测标志物或模型，例如组织学，FSH或其他激素水平和睾丸体积，其疗效值存在争议。未来，精浆中存在一些组学，特别是microRNA，在检测含有发生区域的睾丸方面似乎特别有希望[ 41 ]。 尽管微量TESE已成为NOA男性提取的一线药物，但该程序仍存在一些挑战。出于这个原因，已经提出了新的有趣的方法：一些最新的进展，如多光子显微镜（MPM），拉曼光谱（RS）和全场光学相干断层扫描（FFOCT），已经证明了更好地识别发生区域和提高提取成功率的潜力。此外，ORBEYE（一种新型4K三维[3D]手术外窥镜）、对比增强超声（CEUS）和人工智能已被提及为增强ART取精的新策略[ 42 ]。 尽管这些新程序似乎看起来很复杂，显示出更高的手术视野放大倍数，更快的手术时间，并且在某些情况下，侵入性较小，但它们的可重复性和更高的成本以及缺乏强大而扎实的人体临床试验表明它们在提取手术中的作用仍有待确定。